一、背景依据
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，城镇职工基本医疗保险实行属地化管理，统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
当前，我市医保基金面临的形势十分严峻。自2013年起持续出现当期赤字。截至2019年5月，我市统筹基金滚存结余仅为1.8亿元，按照国家规定，统筹地区必须预留6-9个月的风险储备金，以预防突发性、爆发性疾病的基金支出的要求，我市职工医保统筹基金已经出险，收支已经失衡。
二、目标任务及主要内容
为保障医疗保险基金平稳运行，参保人员能够正常享受医疗保障待遇，经市政府批准，我市对城镇基本医疗保险住院起付标准和统筹支付比例进行调整。
三、新旧政策差异
（一）起付标准
将111号令第二十二条“人员住院发生的医疗费用，由统筹基金支付，个人须负担起付标准费用。参保人员首次住院治疗所负担的起付标准费用，依照三级甲等医院、三级乙等医院、市级专科医院、二级医院、社区医院分别确定为700元／人次、600元／人次、500元／人次、300元／人次、200元／人次。年度内，每住院一次递减100元，但最低不得少于200元／人次。”。调整为“1、甲等定点医疗机构起付标准为1100元／人次；三级乙等定点医疗机构900元／人次；除传染（含结核）、精神专科以外的市级专科定点医疗机构800元／人次；二级定点医疗机构600元／人次；一级定点医疗机构500元／人次。2、在一个年度内多次住院的，起付标准不再递减。3、参保人员在传染、精神专科定点医疗机构和因患结核疾病（以出院第一诊断为准）在第四医院住院治疗的，起付标准600元/次。
将111号令第二十二条“参保人员确因病情需要，经定点医疗机构同意，并经医疗保险经办机构批准，在外市住院治疗所发生的医疗费，个人负担起付标准费用为1000元／人次”调整为“除异地安置定点参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医，起付标准为1500元/人次。”
（二）住院统筹基金支付比例
将111号令第二十三条“参保人员在三级综合医院、市级专科医院(含二级综合医院)、社区医院(含一级综合医院)住院治疗发生的费用，个人负担的比例分别为：在职职工负担15％、12％、10％，退休人员负担10％、8％、6％。”调整为“参保人员在市内定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下住院统筹基金支付比例按以下标准执行：三级定点医疗机构，在职80%，退休85%；市级专科和二级定点医疗机构，在职83%，退休88%（传染、精神专科，在职90%，退休94%）；一级定点医疗机构，在职85%，退休90%；转外就医，省内在职55%，退休65%， 跨省在职50%，退休60%；未经转诊，在职和退休均为35%。
四、惠民利民举措
根据抚医保发〔2019〕11号文精神，自2019年6月1日起未经转诊到统筹地区以外就医的城镇职工筹支付比例为35%。